司徒光伟医生的科普号

应用LIFT-plug手术治疗肛瘘26例临床分析标签：肛瘘 论文精选 | 作者：司徒光伟 | 发表时间：2012-12-10 22:30:27《中华胃肠外科杂志》司徒光伟 吕警军 屈兵 辜良刚【摘要】目的：对诊断为符合设定条件的肛瘘患者应用LIFT手术并采用脱细胞异体真皮基质材料行plug瘘管填塞术。掌握LIFT-plug手术适应症，手术治愈率、复发率和手术后愈合状态。方法：2011年3月-2012年3月对26例共27条符合条件的明确诊断为肛瘘者采用LIFT-plug手术;手术后一月内定时处理创面，3-6月内随访;收集各种观察数据和资料，并分析处理。结果：(1)愈合时间：外口段平均愈合时间11±4天;肌间段平均愈合时间26±6天。(2)愈合和复发：本组27条了瘘管愈合26条，1条未愈合。随访3-6月无复发病例。(3)肛管直肠测压试验：7例在术前后结果比较。2例肛管静息压手术后明显升高大于1倍;直肠静息压变化波动范围低于20%。肛管、直肠收缩压平均值与术前比较波动低于20%;肛管有效长度和肛管最长收缩时间均无明显改变。结论：LIFT-plug手术避免了其它肛瘘手术对肛门括约肌的损伤，和造成的肛门部分的缺损可能，最大限度保护了肛门功能。由于脱细胞异体基质材料的应用，使瘘管的愈合更迅速、彻底。【关键词】LIFT-plug术，脱细胞异体基质，肛瘘采用脱细胞异体真皮基质(Acellular Extracellular Matrix .AEM)材料应用于肛瘘的治疗约有5年的时间(1)，手术的出发点是将脱细胞基质材料填塞进肛门瘘管中，这样可以避免对肛门括约肌的破坏和损伤，对于肛瘘在手术后出现的肛门功能不全或肛门失禁的危险可以绝对避免。但Plug(肛瘘栓填塞术)手术成功率在30%-60%之间(2)，王振军将LIFT( ligation of intersphincteric fistula tract)和plug手术结合在一起后治愈率达到95%以上(3)。我院与2011年3月起开展LIFT-plug手术治疗肛瘘，于2012年3月已经完成26例，共27条瘘管，1条被判定失败，手术治愈率达到96.3%。现报导如下。一 临床资料：与2011年3月-2012年3月，采用LIFT-plug手术共完成26例，共27条瘘管。男性21例，女性5例;最大年龄65岁，最小年龄27岁。单纯瘘管22条、复杂瘘管4条、高位瘘管1条，内口距肛门5cm;有过脓肿切排引流术后形成瘘管7例;有过瘘管手术史3例;盲端瘘5例;瘘管最长时间4年5例，最短时间在脓肿期后3月4例;合并重度混合痔脱垂3例。二 材料及对象：1材料来源：由北京清源伟业生物组织工程科技有限公司制造，脱细胞异体真皮基质(AEM)医用生物组织补片，本组使用规格为3×5cm和4×6cm。2入组对象：年龄大于18岁小于80岁者,依据《肛瘘临床诊治指南(2006版)》明确诊断肛瘘患者。除外皮下瘘、瘘管短于2cm、直径小于0.2cm者;除外合并与瘘管相关肿瘤、Crohns Disease患者合并肛瘘、结核性肛瘘、肛瘘合并急性化脓性感染。三 手术方式：采用骶管或腰硬联合麻醉，取折刀体位。由外口注入双氧水或美兰染色剂，或根据条索状瘘管走向确定内口的位置;经外口置入探针到内口处，如与阻力不可强行穿入。第一步LIFT术：在内口外沿肛缘处弧形切开约1-2cm的切口，经内、外括约肌间分离，在此处找到瘘管;用小血管钳挑起并暴露出此段瘘管，将其切断后分成内、外两段。第二步plug术：将外口段瘘管内壁用小刮匙清刮;反复用碘伏液冲洗瘘管，最后用盐水冲洗干净;剪切AEM补片材料，到达合适要求;在已放置的探针引导下将剪切的AEM材料牵入到整个外口段。第三步内口段处理方法：瘘管在肌间切断后其内口段一般长度约0.5cm。用组织钳控制该段后用电刀完整将该段切除。如果不能完整切除者，可以用电刀烧灼内口段残留部分。第四步固定AEM材料、缝合切口：将置入材料用细可吸收缝线缝合固定在切口组织上，间断全层缝合肛缘切口。A:在肌间沟找到瘘管 B:切除内口段 C:plug法填塞AEM D:缝合切口结果:本组在手术后随访：1月内所有病例均按时来院做局部处理;1-3月随访18例;3-6月随访15例;6月以上随访3例。1 愈合时间：根据手术过程瘘管被分割成外口段和肌间段两个创面，其愈合时间不同。表：瘘管各段术后愈合时间(内口段切除)5 天 10天 15 天 20 天 25天 30天 35 天 愈合 平均天数外口段 0 3 11 10 2 1 11±4肌间段 0 2 0 6 4 15 0 26±62 肌间段切口愈合过程：在术中将肌间段切口缝合，术后2例7天拆线后一期愈合，其余均发生切口裂开，11例有炎性性分泌物。处理方法局部充分引流，每日换药引流直到愈合。3愈合和复发：本组27条了瘘管愈合26条，1条未愈合，愈合率96.3%。随访3-6月无复发病例。4 手术后并发症:⑴疼痛：分4个级别无痛、轻度疼痛、中度疼痛、中度疼痛。疼痛有患者自己估量并给出分级。无痛2例;轻度疼痛23例;中度疼痛1例。⑵活动状况：分5级0分无症状，行动自由;1分有症状，一般行动自由，活动受限;2分有症状，生活能自理，白天卧床少于50%;3分生活不能自理，白天少于50%不能下床;4分卧床。本组26例，1分者18例;2分7例;达到3分以上1例。5 手术前、后肛管直肠测压试验：检测肛管和直肠静息压;肛管和直肠最大收缩压;肛管有效长度;肛管最长收缩时间等指标。本组所有患者在术前均进行肛管直肠测压试验，有7例在术后1-3月复查，本组以张东铭提供数值作为参考值(4)。⑴术前肛管静息压均在正常或高于范围不超过2倍，11例直肠静息压高于正常2倍;肛管直肠收缩压均在正常范围;肛管有效长度4例低于正常范围不少于20%;肛管最长收缩时间均在30-45秒之间。⑵7例在术前后结果比较：2例肛管静息压手术后明显升高大于1倍;直肠静息压变化波动范围低于20%。肛管、直肠收缩压平均值与术前比较波动低于20%;肛管有效长度和肛管最长收缩时间均无明显改变。四 讨论：无论是何种类型的瘘管基本上都符合两点一连线的特点。内口90%以上是在肛管的肛窦处，管道经内、外括约肌间穿过到直肠肛管周围间隙，再在肛周外形成肉芽性外口。瘘管的走向在括约肌间与各型括约肌纤维呈垂直角度，因而在行瘘管挂线术，切开、切除术时均需要切断与瘘管垂直交叉的括约肌纤维造成肛门功能损害，或愈合后形成肛门契型缺损，国内外均有资料报导约有40%左右出现肛门功能不良(5,6)。LIFT手术的最大特点有两点：(1)选取切口时是沿肌纤维方向，故取沿肛缘的弧形切口。这样在内、外括约肌间分开时是不会造成肛门括约肌断裂损伤。切口愈合后不会出现肛门缺损。(2)斩断了瘘管的内口，将感染源完全控制住，这是手术后不会复发的最根本原因。瘘管在肌间被切断后分成内、外两部分(7,8)。外口段部分瘘管可以有几种处理选择。由于外口段部分是一个含有炎性肉芽组织的纤维性管道，这些纤维组织成分为AEM材料提供了一个良好的置入条件(9)。plug手术方法就是将AEM材料置入到外口段瘘管中，由瘘管提供的纤维成分条件达到愈合目的。在置入后的生长期平均在11天左右，本组最快3例在7-10天完全充填并封闭好瘘管，只有2例愈合期超过25天。AEM材料置入需根据瘘管形态、长短、直径大小等进行修剪。放置到外口段瘘管腔中，在内侧方向做简单固定即可，一般没有发生材料的滑脱可能。内口段一般只有约0.5cm长，切除是最好的选择。用电刀烧灼切除或烧灼可以将瘘管组织清除或者使其变性，这样再也不会成为感染的源头。在切除的过程中有可能切穿致肠壁，可以经肛门将切穿口完全缝合，不影响愈合。由于切开口在肛缘部位，如果切口小且深，切开后创面出血不易完全控制，术中多采用加压缝合法可以控制活动出血，但手术后切口内极易因积血、积液造成该切口感染。这是为什么手术后容易发生切开口感染，愈合时间延长的主要原因。本组平均愈合时间达到26±6天。在充分引流后，可以完全愈合，不会形成新的瘘管。肛管直肠测压是检查肛门直肠功能的一个客观指标，受检查方法的影响，指标不具备代表性，但变化值范围有一定的临床意义。本组7例手术前后有测试，这样提供了一定客观依据。肛管静息压和收缩压80%来自于直肠内括约肌(4)，是评价术后肛门功能的一个敏感指标。本组2例在术后肛管静息压明显升高，可能与内口段切除时在局部形成损伤有关。测压结果说明手术对肛门功能没有实质性伤害。本组愈合最大特点：整体愈合时间明显加快;愈合后局部无瘢痕变化，外口平整光滑，几乎看不见原瘘口的痕迹;肛门形态没有任何改变及缺损;肛门功能完整无损伤;手术后的愈合过程中的疼痛明显轻微，术后活动恢复快，住院时间明显缩短。对于瘘管直径小于0.2cm者、皮下瘘、浅表瘘管均不宜置入材料。特殊感染性瘘管是否适用AEM材料尚无依据，所以本组均没有纳入治疗范围。本组1例高位肛瘘，内口在距肛门5cm，愈合期没有延长，效果十分肯定，对于高位肛瘘还需要更多的病例支持。1条瘘管外口段愈合时间超过35天被判为手术失败，原因与手术后大量AEM材料液化后从外口溢出有关。在随访期间无1例复发，但由于观察时间尚短，仅3例随访在6月以上，所以需要更长时间观察才能明确复发概率。LIFT手术完成了在肌间段对瘘管的切断，将远端的瘘管完全旷置处理。plug手术在应用生物材料将瘘管填塞后没有阻断感染源，所以两种手术均存在明显的缺陷，且愈合率也不算高，两者手术的结合无疑更加完善和弥补了各自手术的缺陷。本组应用LIFT-plug手术治疗肛瘘愈合率明显提高，与王振军报导愈合率相似。并且肛门的形态和肛门功能的完整性没有破坏。瘘管切开、切除术及挂线术治疗肛瘘的最大弊病是对肛门括约肌的损伤和瘘管创面愈合后的肛门部分缺损等，从而造成肛门功能受损(10)，尤其是高位、复杂肛瘘手术出现以上的损伤的几率更高。因而回避破坏性手术无疑是今后治疗肛瘘的发展方向，同时生物材料的出现成应为当今治疗肛瘘的首选治疗方式。参考资料:(1)王振军,宋维亮,郑毅, 等. 脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究. 中国实用外科杂志2008,28(5):273-275.(2)Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. ColonRectu2006;49:1817-1821(3)王振军. 肛瘘治疗新技术：LIFT-Plug术. 中国临床医师杂志2011.8(39).(4)张东铭主编. 盆地与肛门疾病.贵州科技出版社.2000.4.第1版144-153.(5)丁义江等，肛门功能评估在高位复杂肛瘘治疗中的价值.临床外科杂志 2007,15:92-93.(6)Beck DE,Wexner SD. Fundamengtal of Anorectal Surgery.London:W.B.Saunders Company,1998:168-169.(7)Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007;90(3): 581–586.(8)Rojnasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009, 13: 237-240(9)宋维亮，王振军，郑毅等.脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘50例疗效观察 结直肠肛门外科杂志 2009.1(15)21-23.(10)易秉强,王振军,杨新庆.解读肛周脓肿和肛瘘治疗指南 中国医师杂志 2008,8,(38);77-78.邮箱： situguangwei@126.com

有很多患者到医院来就医时会要求用激光治痔疮。患者有着一种普遍的心理，会觉得激光是一种高科技技术，治疗痔疮一定是最好最先进的方法，其实不然。我作为痔科医生及行医三十年，对于用激光治疗痔从来没有听说过，至少在医学教科书上绝对没有这个治疗方法。一些不良小型医疗机构最容易用这种方法来欺骗病人，激光带有很强烈的科技色彩，病人不容易识别这些手段，真正当你去找这些小型机构去治疗时，他们一定是给予你一些你无法识别的方法，然后告诉你是用最高科技手段给你治疗，你无法识别而让你受骗上当。所以没有激光治疗痔这一种方法。 治疗痔是医生根据患者的病情来做一个判断然后做出选择，实际上是个体化原则，不同的病情选用不同的方法。治疗痔的方法有很多种，比如使用硬化剂的注射法、使用胶圈的胶圈套扎术，其中就有包括RPH的一种套扎枪套扎法、使用吻合器的纸上年末环切除术（PPH手术）、以及最传统的痔外拨内扎术等方法。 硬化注射法，是一种简单的方法，但是治疗效果有限，对于很多种情况下的治疗还是不理想，且有由于注射剂量掌握不好导致肛门坏死的并发症，所以一般只选择在老年型患者不能耐受手术治疗者或单纯内痔出血者使用。 RPH实际上就是传统的胶圈套扎术，采用了一种能够连续激发的方式。其对于单个内痔出血治疗有效，对于环状脱出者，因为套扎术不能完全解决痔脱出的患者，混合痔基本上都会发生痔脱出，所以套扎效果有限。所以外痔和混合痔不是很好的选择，另一个原因是原因是套扎圈不能套扎外痔，患者会有剧烈疼痛。 PPH这是现在治疗痔的一个主要方法，对于环状脱垂、混合痔等之治疗的首选，这个手术方式的整体效果比较满意，因为它是从解剖角度彻底地解决了痔脱垂的发生，手术有几个优点一是手术恢复快，术后疼痛轻，对肛门功能没有破坏等。但是因为有一些严重的并发症，比如术后大出血，吻合口狭窄，直肠穿孔等，尽管发生率很低，还是被一些国内外医生反对。同时有一定的复发率，所以这种手术只能在一些大型医院或专科医院才能进行，而且是要有经验的医生完成操作，每年我国要完成大约3万例PPH手术治疗。 目前最理想的手术方式还是痔外剥内扎术，一切手术的效果都是与此传统手术比较。但是因为术后疼痛不被患者接受，也有肛门狭窄，肛门功能被破坏等并发症。 有经验的肛肠科医生一般会有多种方式来解决问题，比如在PPH手术后辅助其他治疗，如增加硬化治疗手段，或行结扎痔上动脉及修剪外痔等方法。这样效果又好疼痛相对较轻。 总之痔的治疗在手术治疗不破坏肛门功能的情况下会根据每个不同的个体情况做相应的手术选择。不是有患者来决定和选择手术方法，更不要相信非科学的治疗。

这个问题是我在临床上经常遇到的一个问题。一个大便带血的患者很紧张的到医院来看病，当医生告诉他，他的出血没有结直肠肿瘤特征，肯定是痔引起的出血时，患者很开心，于是怎么都不愿意手术治疗痔了，因为在他心里觉得痔出血不算什大事，坚决要求放弃手术治疗。 其实这个问题一定要分开来看。痔，在现代医学来看不是疾病，只有当痔发生了脱垂、出血才形成需要治疗的病。出血是痔发病的一个症状，痔出血一般有以下特征，以程度分有纸上带血、滴血和喷射状出血三种形式。当出现喷射状出血时一般都会比较严重了，这是选择治疗的一般标准。但是痔出血有个特点，可以不经过治疗就自行停止出血，或局部使用痔疮栓也可以停止出血，也就是说痔出血不是选择手术治疗的绝对标准。痔真正的是以脱垂程度来分类的，当排便后发生肛门内有肿物（痔）脱出于肛门外，能够自行回缩进入肛门内为2度痔，每次需要手托或平卧后才能回缩者为3度痔，不能回缩的为4度。后两种情况为重度痔一般需要手术治疗效果才会好，这是内痔的主要临床表现，和治疗策略。 痔分为内痔、外痔核混合痔。外痔是发生在肛门齿状线下的痔，其表现跟内痔有很大的不同，没有脱垂和出血症状。外痔主要表现为肛周皮赘生长、血栓形成、炎性痔等。如内外同时发病就是混合痔，可以变现巨大痔核外脱出，甚至嵌顿水肿等。在这样的情况下，手术治疗应当成为治疗的首选，因为任何药物在这时都不会起到任何作用。 什么样的情况下应该毫不犹豫选择手术？一是发病多年又反复脱垂的患者，这类患者很多多会有便秘的临床表现。痔和便秘在这时是互相影响相为因果，只有解决好其中一个问题或环节才能解决好下一步的治疗；其二严重影响了生活，和工作者。比如疼痛，比如出血了持续出血导致贫血等；第三，老年性患者，这是我比较强调的一个人群。一般是指55岁以上到70之前，这群人年龄越来越大，发生多种内科疾病的机会越来越多，不如出现脑血管病，卧床者。一旦当他们卧床，因为一次便秘后出现痔脱出不能回缩，那时会很痛苦。在能够手术的时候解决了痔的问题会给以后带来很大的方便；第四是女性患者在孕前时如果痔比较大最好先做手术治疗，因为孕期一定会加重病情，那时任何治疗都不能进行，孕期内会很痛苦。 以上这些并不一定是痔治疗的绝对原则，是我在临床工作中遇到的各种问题的一个简单的总结，仅给予有患痔病的朋友的一个参考意见。

外科介入便秘治疗是近二十年发展起来的。因而对便秘从病理和解剖及临床给与了分类，并建立了严格的罗马诊断标准。大致将便秘分为三型：1慢传输型。2排便困难型。3混合型（以上两者同时存在）。 便秘的几个有关检查：1 结肠传输实验，主要目的是了解结肠的动力状态，方法是将一种不透X光的钡条吃下以后，在规定的时间内去拍X光片，观察钡条在肠道中的排空时间。通过这个方法可以明确大便在肠道中的滞留时间，以了解肠动力状态。2 排便造影或盆地四重造影。这个检查的目的是了解大便为何在排除过程如此困难，盆地的结构和各个肌肉群体的运动状态等。 通过症状的确立和以上各种检查可以为医生提供一个比较完整的便秘信息。根据这些结果，才能进行便秘分型，有了分型才能确定治疗方法。 结肠慢传输型便秘的外科策略是将一段已经无动力的肠段切除或者短路的方法，以减少大便在无功能的肠道中运动。不过现在发现，仅仅是切除一段被认为无功能的肠段手术效果有限，一般是将整个结肠切除手术效果才好。对于老年型患者有一个很简单的办法就是将回肠与直肠直接吻合，大便不在通过无功能的结肠，达到大便快捷排除的目的。当然这些手术也不是轻易去完成的，必须是经过有经验的外科医生诊疗后方可以进行。 出口梗阻型便秘（排便困难）原因和病因更复杂。因为直肠要穿过盆膈才能到达肛门，在盆膈上、盆膈和盆膈下的解剖原因都可以是出口梗阻型便秘的原因。比如盆膈下直肠发生前突，直肠粘膜脱垂；盆膈中耻骨直肠肌不松弛；盆膈上盆底疝，乙状结肠冗长等。这就给治疗带来了很大的困难。原因是手术的入路不同，有时一次手术不能甚至完全不能解决便秘。 不过，经过多年努力，手术治疗已经给便秘治疗带来了很大的福音。

便秘，需要治疗的患者现在越来越多。结肠是一 个容量很大的器官，失去了动力后大便就会储存在里面，大量的毒素被吸收，造成对人体的二次伤害；直肠在穿过盆膈的时候，这个地方的解剖结构异常复杂，男性和女性又有很大的区别，一些便秘者可以同时伴发有妇科、泌尿问题。什 么样的情况会定义为便秘？首先，人们都会有便秘的感受，经过饮食调节一般都可以缓解，这些都不算是便秘。真正的便秘，一定是在一定的时间内，持续一段时间 出现排便次数明显减少，每周要少于2次以下，或有排便费力，以上现象反复或持续。如果伴有严重的心理问题，比如抑郁，焦虑，烦躁等，便秘可能进入到严重阶 段。医疗干预对治疗便秘是一个必不可少的阶段。便秘一般分为内科治疗和外科治疗两个不同的步骤，内科治疗主要包括饮食调节和药物辅助治疗。内科治疗主要是强调对结肠功能的调节，加强结肠动力。饮食调节首先强调的是膳食纤维的摄入，目的是使结肠充盈起来，让结肠恢复弹性，间接增强结肠动力。麸麦类食物是膳食纤维的最主要成份，其食物纤维粗壮，纤维丝长，现在商店中有大量这类食品，如麦片等。其次就是薯类食物，玉米和土豆等。这类食品对调节肠功能有很好的辅助作用，一般给患者的建 议是一定要经常食用，不断调整品种。药物使用便秘药物一般要在有经验的医生指导下使用，药物使用不当会造成二次损伤。药物治疗的基本原则就是促进肠道动力，增加肠道容量和水分。促动力药物原来出现过几种，由于出现严重不良反应被全世界停止生产了。一般泻剂被分为以下几类，刺激性泻剂、容积性泻剂、渗出性泻剂几大类。容积性泻剂主要有琼脂类物，在医院不太常用，食品中可以见到。渗出性泻剂，现在是临床上最常用的药品，聚乙二醇4000散和乳果糖口服都属于这类药物，其作用的原理就是提高肠道内的渗透压，减少肠道壁对水分的吸收或将 水分吸引到肠道中来。聚乙二醇在药店里有福松、润可隆等商品名称。这些最好是在医生的指导下应用，因为这些药物一开始效果都不算好，一些没有耐心的患者可 能放弃了，这个药物必须坚持服用，量是随着效果的好坏来决定的。这里再着重讲讲刺激性泻剂。这类药物在药店里非常容易买到，而且效果都是立 竿见影而深受患者欢迎。但是有很多患者都会发现，这些药物一旦多用或常用，往往就失效了。这是什么原因呢？刺激性泻剂其原理就是刺激肠道壁上的细胞，以增 强肠道的蠕动达到促泻的作用。如果细心的患者一定会发现，泻完后一定是下一次便秘更重。原因是每一次肠过度活动后，出现了新的肠麻痹，所以刺激性泻剂只能 解决一时问题，不能解决便秘，只能加重便秘。这类药物首要代表就是潘泻叶和大黄，中药的泻剂几乎都是这类泻剂，果导片也属于这类药物。还有很多通便茶，减 肥药都含有这些成份。所以这些药物一定慎用和要禁用。

大便的形成及排泄过程：当消化液从小肠进入到大肠后，大便就在这个管道中形成、运行及最后排泄出去。大肠包括了结肠，乙状结肠和直肠三大部分，除了直肠是固定在盆底外，其余的都是游离固定在腹腔内。整个大肠长约1.2-1.5米，消化液中的绝大部分水分被结肠吸收，浓缩的固体部分就成为大便，这时大便一般都会是成型的软便，再通过直肠排除与肛门外。 在消化液被运输，吸收转变成大便的过程中，一般正常人大约需要6-12小时。如果这个过程明显延长就会出现几个现象，一是排便的间隔时间会明显延迟，于是便秘者都会出现数天或数周才有一次排便；同时大便团因为在肠道中的时间较长，大便团就变得干结了，除了干结以外有的人大便像算盘子或羊屎一样。这种传输过程变慢的便秘类型在临床上称为慢传输型便秘。这类患者往往会到药店去自行买药或药店也会推荐使用泻叶、大黄类中药，也有擅用果导片和通便茶等，其实长期使用这些药的患者都有发现这些药用多了就不灵了。为何会出现这样的情况，就是因为这些药物都是植物性泻药，对肠道有刺激作用，主要是刺激肠道的末梢神经促进肠蠕动，及增强大肠的传输能力。随着时间推移，肠道功能会明显下降，便秘更加加重 还有些人便秘主要是变现为明显地排除困难，这类人排便时会使用很大的力气，也觉得拍不出大便，异常的痛苦。最典型的例子就是马季先生就是死于便桶上，原因是在排便时过渡用力导致心脏病发作。有些患者需要用手助或开塞露帮助，但效果也不明显。直肠是一个固定器官，在穿过盆底的时候会形成一些生理弯曲，这些是人类特有的形态，这些是帮助人类可以自由控制排便或控制好排便。但是当盆底下降，出现盆底疝，盆底肌不松弛、直肠发生不正常前突出，直肠内粘膜脱垂或直肠脱垂时就会出现以上症状。排除困难以老年人和中年妇女最多见，就是因为这个原因。 从以上分析我们知道，便秘主要有两种形态。一是传输很慢的慢传输型便秘；一种是排除困难，有明显梗阻感的便秘。更多的患者是两者都有，这就是临床上称为混合型的便秘。

便秘是一组表现以排便困难，排便次数明显减少的临床综合症候群。主要有以下几个特征：（1）排便明显延迟，次数减少，一般3-5天一次或更长的时间，标准的概念是每周排便次数少于2次。这时大便团比较干结。（2）排便困难，主要表现是排便费力，每次排解需要长时间用劲都无法解出，即使是在排解稀软的大便时。有排解不尽感，需要反复多次排解。有的人需要药物或手助排解。当以上症状长期持续存在时，可能会出现严重的心理障碍，表现出精神抑郁，及神经分裂等。 引起便秘的原因十分复杂。精神因素是便秘发生的第一原因，严重的便秘患者几乎都会出现抑郁的表现或出现精神情绪表现；其次各种严重的内科疾病，比如心、脑血管病变，糖尿病，老慢支，慢性肾功能不全等，这些老年性疾病患者，会出现严重的内分泌失调，或长期使用各种药物等导致肠功能的变化；老年人由于代谢减退后，盆底肌的支撑能力下降，导致盆底的松弛、下脱等；长期排便不正常后开始自行使用一些泻剂，或年轻人热衷于减肥，一些减肥药中几乎都含有各种不当泻剂，由于泻剂的泛用，这些刺激性的泻剂，刺激肠壁逐渐使肠功能更加减退，导致肠动力下降。女性的盆底较男性薄弱，直肠前是阴道壁，直肠很容易向这个薄弱的部位发生不正常的突出，又由于女性有怀孕和生产，导致盆底受伤。这些原因都是导致便秘发生的基本原因。现在通过一些检查方法发现，无论便秘原因是什么都会出现结直肠及盆底的功能及结构发生改变所导致。 很多长期便秘患者，几乎都会有失眠，焦虑，烦躁，情绪不稳定等现象，一般不被人们感觉到。严重失常的心情，可以导致饮食不正常，或厌食，致使肠道总是处在一总不正常的状态，导致肠道生物功能发生紊乱。在中年妇女便秘都会与这些心理情绪有关。

在临床上我们经常可以遇到患者会给我们提这样一个问题，痔会不会癌变？有便血的患者一般都会很紧张。通常有痔的患者都会有便血发生，一旦出现便血，患者都会到医院来就医。这就需要医生凭他的临床经验给予患者一个满意的答复。 痔有两大表现，一是在排便时脱出于肛门外，或有的痔是生长在肛门外，另一个症状就是便血。在肛门下端有一个区域，是发生痔的部位，这个位置的组织供血有个特点，动静脉是相通的，这样在发生痔出血时一定是来自动脉的鲜红色的血。血量是根据痔的大小状态，脱出状态，及局部痔粘膜的糜烂状态有关，所以痔出血时可有纸上带血，大便团附着血，滴血和喷射状出血等不同程度出血方式。随着痔核回缩到肛门内出血自止，只有在排便时才会发生出血。在糜烂的粘膜愈合后，出血也可以自停，这样痔出血可以时有时无，呈间歇性特点，有时不需要治疗也可以愈合。再就是痔出血与饮食习惯，季节性均有关系。这样痔发生出血会有以下特点：颜色鲜红，出血量可大可小，在排便时才发生，有间断性无需治疗也可停止出血等。 癌性出血一般特点会与痔出血不一样。首先是颜色上，这个特征很明显，癌性出血颜色一定很深，以暗红色为主。出血量一般不大，伴有一定粘稠的冻状物。呈持续性并在数月内逐渐加重，且用任何止血药均无效。但是即使一个有经验的外科医生有时也不一定能够区分清楚出血究竟是否是那类问题。 遇到这样的情况，医生一般会哦首先判断是否有肿瘤的特征,比如排便次数，大便的性状，出血发生的时间长短，年龄因素，家庭情况等。一旦有疑问做一次肠镜检查就什么都清楚了。 有大便带血还是最好找专科医生看，医生毕竟还是有能力判断出血性质，选择就医才是最明智决定。

肛门瘘管发生的真正原因是起源于肛腺感染。肛腺一般开口在肛门直肠交界的肛窦处，大部分都向外经过肛门括约肌深入到肛周间隙内，一旦发生感染就会在肛门周围形成脓肿，这样的脓肿破溃后都会形成肛瘘。当然也有的肛瘘患者不一定有肛周脓肿，这是因为是慢性感染的原因，不被患者发觉。所以肛瘘大部分都会有一个外口、一个内口和一个管道组成，可以反复感染反复形成脓肿-瘘管-脓肿过程。严重者感染可以通过肛周间隙穿透到对侧或更深的位置，这样就形成了高位肛瘘或复杂肛瘘。 肛瘘必须经过手术治疗才能痊愈。但是以往的手术方式有很大的缺陷，一般都是采取切开或切除术式才能将瘘管切除干净。这样手术势必要切断或部分肛门括约肌，对于高位肛瘘有可能要切断提肛肌，这样会造成肛门失禁或肛门功能受到损害。对于高位肛瘘手术目前被公认为普外科三大世界难题。美国曾经有文章提到肛门括约肌的损伤有48%的患者手术后会有肛门功能不全，比如术后溢便，不能很好识别气体和稀便等。这类手术后还会出现肛门的缺损，也是术后肛门功能不全的原因。一旦手术后发生肛门功能障碍，就无法再手术修复，因而成为肛瘘治疗的一个遗憾。这种手术还会有一个缺点那就是，一旦手术没有切除到瘘管内口，这样手术后很容易复发，所以医生在切除时容易将创面扩大，更容易造成肛门损伤。 近几年泰国医生开展了一种保护肛门括约肌的手术方式，取名为LEFT手术。这种手术手术是在瘘管的走行方向上，在肛门括约肌间分开括约肌后将瘘管切断切除。这种方法的最大好处是避免了肛门括约肌的损伤，是保护肛门功能的一个很好的手术方式。北京朝阳医院我国著名肛肠外科专家王振军教授在LEFT基础上，应用脱细胞基质材料填塞法治疗肛瘘，使肛门的功能得到了更好地保护。我们参与了王振军教授的全国多中心治疗组，共完成这类手术70余例成为全国第一。相关论文已发表在2012年第12期《中华胃肠外科杂志》上。 LEFT手术的最大好处是不破坏肛门括约肌，所以手术后没有肛门缺损和明显地肛门功能障碍，现在这类手术被美国结直肠肛门外科协会最为最关注手术，必将成为治疗肛瘘的最佳手术术式。

武汉市第八医院肛肠科司徒光伟回复： 图片上看这是一个典型的混合痔脱出，可以考虑手术治疗。至于选择什么术式，这个不重要，目的是做好，尽可能减少复发的可能。自己要了解清楚，传统手术和微创手术的区别。现在我们提倡的是痔治疗的个体化原则。所谓个体化就是只对不同的人，不同的痔来选择手术治疗方案。不是传统的手术不好，微创手术好。如果按你的理解为何不都去做微创手术呢？微创手术是十几年前开始出现的，是应用一种特需的吻合器在痔上切除一圈痔上粘膜的一种手术方式，这种手术不是对所有的痔有效，最有效的是对内痔脱出，或混合痔以内痔为主的这种病变。对单个痔，或外痔及外痔伴有皮赘者基本无效。而且手术后还有比较严重的并发症，所以国内对使用微创手术有严格要求。首先是医生必须要有一定的资质，必须严格掌握手术适应症等。 传统手术依然是一个十分有效的手术方法，微创手术效果是必须跟传统手术进行比较。传统手术因为疼痛，而被患者恐惧，而且也会有严重并发症出血。更重要的是患者认为传统手术方式太落后了，这个观念肯定是个错误，一个传统手术能够经过百年而不被淘汰旧足以说明该手术的有效性和实用性，可靠程度高等。不要盲目的觉得传统手术不好。 具体问题具体分析，更多的患者是两种手术都能够选择，一般采取微创手术。当然还要根据患者的经济能力，是否有医疗保险等来决定。一般微创手术一次费用在8000-12000元左右。 根据你的情况，选择什么样的手术还是请医生决定。你愿意到我们医院来治疗，非常欢迎。